30/3/13

LA GRAN ESPERANZA BLANCA: ACABAR CON KID PLACEBO


Algunos que me conocen saben de mi afición por el boxeo, incluso durante algún tiempo me he esforzado consciente y voluntariamente en que me machacaran un poco el cerebro. Y aunque mi prominente apéndice nasal ha sobrevivido con cierta dignidad, es probable que mi cabeza no funcione como debiera. Así que ya era hora de hacer alguna referencia a mi deporte en este sitio, aunque sólo sea para un chusco giro literario.

A principios del Siglo XX,  el gigantón negro Jack Johnson pudo tener una oportunidad para pelear por el título mundial de los pesos pesados contra el  canadiense Tommy Burns al que machacó durante 14 asaltos hasta que la policía tuvo que parar la pelea para que cesara aquella humillación. A partir de ese momento y por primera vez un hombre negro se convertía en el deportista más importante del mundo, algo que era difícil de soportar para la sociedad del momento. Fue el escritor Jack London el que empezó a pedir la llegada de   "la gran esperanza blanca" esperando que apareciera un boxeador blanco que restaurara el orgullo de la raza.

Pues bien: ha irrumpido un elemento indeseable en el campo de la psicofarmacología y se está convirtiendo en un púgil difícil de batir, el terrible Kid Placebo. El caso es que el efecto placebo ha sido siempre un problema a la hora de la comercialización de los psicofármacos. Y con el tiempo se ha hecho fuerte. Obviamente esto es una preocupación en áreas en las que los tratamientos tienen efectos vamos a decir... flojillos, fundamentalmente en la psiquiatría (no he visto esta preocupación en cirugía o medicina interna). Ya hace algunos años que algunos autores lo estaban advirtiendo, Timothy Walsh y colaboradores en el año 2002 publicaron un artículo en el JAMA titulado algo así cómo "El efecto placebo en los estudios sobre depresión mayor: variable, substancial y en crecimiento" se trata de un metanálisis que recoge los ECAs con antidepresivos publicados entre el año 1981 y el año 2000, el metanálisis refleja un incremento en la respuesta al placebo de un 7% por década (la respuesta a la medicación tiene un crecimiento exactamente igual, pero en este caso seguro que se debe a una muy mejorada tecnología). Este crecimiento no se circunscribe sólo a los estudios con antidepresivos. En el 2001 Laudgren, miembro de la FDA, se plantea el uso del placebo en los ensayos como un problema ético, ya que en su análisis de todos los estudios revisados por la FDA  durante 12 años se encuentra con que  "en muchos de los estudios con antidepresivos y antipsicóticos en los que la medicación que se investigaba no se diferenciaba del placebo, se incluían otras medicaciones para comparación (ya aprobadas) que tampoco se diferenciaban" 

Algunos dan algunas explicaciones para este fenómeno como pueden ser los errores diagnósticos (iguales o inferiores al "mundo real"), o las nuevas tendencias para reclutar a sujetos para los estudios (en algunos casos pagándoles, o a cambio de  asistencia médica gratuita), aunque claro, estos supuestos "falsos pacientes" se distribuirían aleatoriamente por ambos grupos (placebo y medicación) si, reduciría la potencia de las diferencias con muestras más pequeñas, pero ¿quizá ese aumento del 7% por década en la respuesta a la medicación se pueda deber a este factor? (no que va, es por que hay mucha mejor tecnología).

Pues como con el bueno de Johnson, ante esta situación hay gente para todos los gustos. Por una parte están los que gustan del deporte y simplemente se dedicaron a disfrutar de las cualidades del campeón negro, como luego disfrutamos de nuevo de la dominancia de campeones negros en los pesos pesados a partir de los años 60 hasta la irrupción de los rusos en el campo profesional en el año 2000. Es decir: ¡ahí va! El tal Kid Placebo lo hace muy bien, y además no es una variable estática, fija, se puede manipular para que lo haga mejor ¿qué es lo que hace que en unos ensayos el placebo funcione mejor que en otros ensayos?  ¿podríamos repetirlo en nuestro trabajo? ¿podría esto mejorar nuestros resultados? ¿podemos aprender de este fenómeno?. Cada vez más profesionales están fascinados por la potencia del placebo y por aquello que hace que las intervenciones, terapias, tratamientos o lo que fuera sean efectivos al margen de los ingredientes "activos".

Por otra parte están los que perciben a nuestro amigo Kid Placebo como un tipo peligroso, un negro malo al que además le gustan las mujeres blancas, un intruso con el que hay que acabar. Como se refleja en este reciente artículo publicado recientemente en el American Journal of Psychiatry, los autores dicen "las altas tasas de respuesta al placebo obstaculizan los esfuerzos para detectar señales de eficacia en los antidepresivos, contribuyendo al fracaso de los ensayos y retrasando la disponibilidad de nuevos tratamientos en el mercado" traducido: - que el placebo sea bueno hace parecer a los antidepresivos una mierda, pero no son una mierda, son tan buenos como el placebo cuando es bueno, si el placebo es bueno ¿porqué los antidepresivos, que funcionan igual iban a ser una mierda? ¡Jopetas!, que cosa más injusta... - En este estudio se analizan los factores que pueden contribuir a una mayor respuesta ante el placebo. Podría parecer interesante si no fuera porque el objetivo no es mejorar la práctica clínica, sino reducir este efecto en futuros ensayos para que los agradecidos mortales nos podamos beneficiar con los fantásticos y supereficaces nuevos tratamientos. Lo curioso de este artículo es que algunas de las características que potencian la respuesta al placebo se parecen bastante al "mundo real" (p.e.  en estudios multicéntricos el efecto es mayor, si se evalúa más de un tratamiento también crece, cuando la evaluación no está centralizada, lo mismo...) El artículo concluye (atención) "los estudios dirigidos a reducir la respuesta al placebo deben minimizar la esperanza del paciente y reducir la intensidad del contacto terapéutico". Efectivamente, han oído bien, se abre la veda para la realización de ensayos en los que  nos encontremos médicos instruidos para "minimizar la esperanza del paciente" ahí es nada.

 La preocupación y la lucha contra el placebo no es vieja, pero creo que nunca se había planteado en estos términos y con tanto descaro. Por ejemplo, es bastante común la utilización de períodos de un par de semanas para detectar a las personas que responden al placebo y eliminarlas del ensayo, al tiempo que entre los criterios de exclusión se impide la entrada a sujetos que no respondieron a tratamientos anteriores. O la utilización de otros tratamientos al mismo tiempo (más del 70% de los ensayos del metanálisis de Walsh permitían la utilización de ansiolíticos al mismo tiempo que el antidepresivo, importante tenerlo en cuenta si consideramos que sólo el hecho de dormir mejor supone una variación de 6 puntos en la escala de Hamilton). Yo propongo algunas ideas alternativas: se podría pintar las píldoras inertes de colores y escribirles "lacasitos" (tengo el día creativo).

Finalmente, además de los "amigos del placebo" y los que quieren combatirlo, están aquellos que piensan; a río revuelto...  y aquí es donde entra mi nuevo ídolo, una bestia de la creatividad, un hombre adelantado a su tiempo (y al de todos los demás), merecedor del Granitic Rostramen Award, les presento a... la verdadera y nueva esperanza blanca: el gran Maurizio "The StoneFace" Fava. Su principal mérito está en desarrollar un diseño para los ensayos (que viene siendo un truco para exagerar la presencia de sujetos que no responden al placebo) el "Diseño de Comparación Secuencial Paralela" que  utiliza por duplicado los datos de los sujetos que no responden al placebo y por tanto reduce la respuesta al placebo. Lo que lo convierte en un fuera de serie es que después de desarrollar este diseño ¡lo patenta y se monta una empresa! ¡qué crack!. Vamos que... Kid Placebo; preparae para besar la  lona.

PD: Aviso a navegantes... al bueno de Jess Willard le costó 29 asaltos acabar con Jack Johnson (y hay quien dice que se dejó)

Referencias: la mayoría de los datos están extraídos los siguientes blogs altamente recomendables:

1 Boring Old Man: muy activo, un erudito, con las ventajas de que "sabe más el diablo por viejo... " y que además eso del aburrimiento le debe dejar tiempo para leer mucho  y analizar con calma las cosas (me preocupa la querencia que estoy desarrollando últimamente hacia algunos psicoanalistas -¡Ash, Ash, fuera de mi cabeza!)
 
assertTrue(): un descubrimiento espectacular de esta última semana. Muy bueno.

3 comentarios:

Gustavo dijo...

Convertir al efecto placebo en interferencia sobre la ciencia ha acabado generando paradójicamente interferecias con el conocimiento: ¿hay algo más interesante (si no relevante) de comprender que el efecto placebo? Ahora bien, este último truño del Am J Psy que mencionas ya roza directamente el cinismo más tonto y enervante. Bien pillado Antonio.
Un saludo

pere dijo...

Voy comprendiendo, somos todos sujetos de un experimento a gran escala. quién dice "minimizar la esperanza del paciente" puede decir "minimizar la esperanza del votante" (el votante es, por naturaleza, paciente)
y esta vez, el experimento se realiza sin interferencias de ninguna clase (o casi)
Si fuéramos buenos pacientes-votantes no alimentaríamos ninguna esperanza.
Bueno, algunos sí lo son.

Paula dijo...

¡¡¡Quieren acabar con la autosugestión!!! Envidiosos....¡¡no pasarán!! Y ya puestos, ¿por qué no les enseña alguien técnicas de autosugestión, para que no se agobien? Algo así como: "mi pastilla es buena, aunque sea una mierda, y yo soy bueno, soy bueno, soy bueno, soy bueno...." Es que manipular investigaciones es trampa, ¿no?

Un abrazo!