EL PACIENTE NO SE ADHIERE AL TRATAMIENTO: "BE WATER MY FRIEND"

Algunos, ya entrados en los 30, pertenecimos a una generación de “frikis” seguidores de Bruce Lee, que convivimos con los primeros apasionados por Star Wars (aunque el Sr. Lee murió en el 73, sus películas todavía eran difíciles de encontrar en mi ciudad, especialmente para aquellos que apostamos por el Betamax). Había casos extremos de frikismo en los que se mezclaba la sintomatología (terrible: Bruce Lee Vs Chewaka... esto se sale del manual).

El caso es que además de ser un chino que repartía castañas a diestro y siniestro pegando agudos chillidos, creo que Bruce Lee tuvo un papel importante en el hecho de que muchos occidentales nos asomáramos, aunque fuera de forma superficial, a la cultura oriental, mostrándonos una filosofía flexible, relativista , y que valora la globalidad frente a la visión occidental de ese momento; rígida, positivista y polarizada. A muchos no resultó fascinante.

Años después cuando esos frikis venidos a menos (¡cobardes! Los de las galaxias crecieron y se multiplicaron), nos considerábamos todavía “el guardián de la puerta” del conocimiento del Maestro Lee; va un tipo…y hace un anuncio. Ahora ya todos sabemos que tenemos que ser agua, que el agua es fuerte por que puede romper rocas, pero al mismo tiempo puede pasar por cualquier pequeña rendija, convirtiéndose en el recipiente que lo contiene, sea cual sea su forma: ¡Es potente ser blando, amoldable y flexible!

A pesar de que es algo ya todos conocemos (por alguna razón “rígido” ya suena feo), muchos profesionales de la salud mental seguimos empeñados en construir llaves maestras que curen a todos los que sufren. Y lo peor de todo ¡las encontramos!. Los manuales están llenos de recetas perfectas para cualquier tipo de problema que se presente. Lo malo, es que existiendo tratamientos de una gran efectividad, la gente no nos hace caso y se empeña en seguir enferma ¿…?

Evidentemente, cuando el “paciente” no se toma la pastilla, no realiza la tarea que le proponemos o sigue empeñado en pensar de modo distorsionado, la culpa no será de terapeuta o de su terapia, la culpa será del “paciente” por que “no se adhiere al tratamiento”.

Así nos encontramos con el, en muchos casos falaz, juego de la interpretación de resultados en investigación. De manera que nos encontramos con tratamientos con una efectividad muy próxima al 100% “siempre y cuando el paciente se adhiera al tratamiento” (yo propongo el tratamiento perfecto contra el tabaquismo: “deje usted de fumar”, en la medida en que siga usted mi instrucción acabará con su adicción. Efectividad 100% “siempre y cuando el paciente se adhiera al tratamiento”).

Reclamo para el terapeuta, una buena parte de la responsabilidad sobre los resultados de su terapia, especialmente, responsabilidad sobre el fracaso. En el mundo hay muchas personas que llevan años intentando solucionar sus problemas acudiendo a un terapeuta y preguntándose que es lo que “ellos” están haciendo mal (no se adhieren al tratamiento, pero llevan un tratamiento permanentemente adherido).

Busquemos la forma de que los tratamientos se ajusten a las personas que los solicitan, ya que las personas insisten en no ajustarse a los tratamientos.

LA FEA GALATEA

Y el rey Pigmalión se empeñó en esculpir la imagen de la mujer más bella, la moldeó y la retocó en cada detalle, hasta la vistió con las mejores galas y le puso un nombre, “Galatea”. La escultura resultó ser realmente la mujer ideal para el rey Pigmalión, tanto, que se enamoró irremediablemente de ella. Trataba a la piedra esculpida, como si realmente fuera una mujer, pasaba horas con ella, la colmaba de regalos y hasta besaba sus fríos labios. La diosa Afrodita se compadeció del rey (enamorarse de una escultura podría desembocar en una relación compleja…) y transformó a Galatea en mujer.

Al investigador de Harvard, Robert Rosenthal, que nada tenía que ver con el monarca chipriota, no se le ocurrió otra cosa que coger a un grupo de estudiantes y aplicarles una serie de pruebas. Posteriormente informó de los resultados a sus profesores, indicando cuales habían sido los alumnos que habían obtenido unos resultados excepcionales. Finalizado el curso académico, estos alumnos no defraudaron las expectativas, obteniendo excelentes calificaciones. Hasta aquí, nada extraño, si no fuera porque el bueno de Rosenthal, nunca corrigió las pruebas, y los excepcionales alumnos fueron elegidos al azar.

Mil explicaciones se nos pueden ocurrir a todos, todas ellas cargadas de lógica. Para los que estén pensando en cuestiones motivacionales, sobre imagen personal, autoestima etc. Que sepan que el mismo experimento fue realizado con ratas de laboratorio. A unos experimentadores se les indicaba que las ratas con las que tenían que experimentar ya estaban entrenadas o eran más listas, y a otros no. Las ratas supuestamente más listas obtenían mejores resultados.

Lo que se conoce como el efecto Rosenthal o efecto Pigmalión, puede resumirse como "el efecto de las expectativas sobre el resultado". Como hemos comprobado, el efecto es potentísimo. Podemos convertir un estudiante del montón en un genio. Pero el efecto Pigmalión tiene la cara inversa, y es que, si las expectativas son malas, malo será el resultado. Si tratamos a Galatea como si fuera fea, tendremos una fea Galatea, de la que no se enamoraría ningún rey.

Me pregunto cual es el efecto que tiene sobre las personas el que alguien (en quien la persona pone toda la confianza) le diga: “acostúmbrate a tu enfermedad, por que vivirás siempre con ella”. Estoy hablando en concreto de diagnósticos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, que se consideran trastornos crónicos. La palabra "crónico" merece una reflexión: la cronicidad no refleja una característica definitoria de una enfermedad, es una característica de la medicina para con esa enfermedad. En realidad la palabra "crónico", lo que define, es la incapacidad de los terapeutas para curar esa enfermedad y no la imposibilidad de que el enfermo se recupere. Es importante mantener esta distinción porque, de lo contrario, podríamos pasar por alto algún éxito. Llegando al absurdo de que si una persona diagnosticada de esquizofrenia se recupera, no se deberá a la efectividad del tratamiento, sino a un error en el diagnóstico (realmente, no era esquizofrénico).

Por esto, y basándome en el efecto Pigmalión, propongo cambiar el “no tiene cura” por el “todavía no sé curarlo”. También sería recomendable abrir ojos y orejas a algunas investigaciones. Jay Haley en su último libro (y digo último, porque desafortunadamente, ya no escribirá más) “El arte de la terapia estratégica” recoge una serie de investigaciones en las que se refleja que con el tiempo ente el 50 y el 75% de las personas diagnosticadas de esquizofrenia recuperan la “normalidad”. Entre ellos Bleuler (1968), Harding y Brooks (1984), Ciompi y Muller (1987), Huber, Gross y Schutter (1975). A estos trabajos, hay que añadir las aportaciones terapéuticas que el grupo de Jaakko Seikkula está realizando en Finlandia, en donde está consiguiendo muy buenos resultados con personas diagnosticadas de esquizofrenia (en muchos casos sin medicarlos).

Un consejo: Utiliza el efecto Pigmalión a tu favor, trátale como si te amara y te amará, compórtate como si fuera buen@ y lo será. Si SABES que las cosas van a ir bien, así será.

SI QUIERES CAMBIAR ¡¡¡ACTÚA!!!

Parece que el orden de factores SI altera el producto en psicoterapia, por lo tanto corrientes terapéuticas más dominantes (cognitivo conductuales) quizá comiencen a darse cuenta del carácter temporal de la “verdad científica” y por lo tanto, lo poco verdadera que puede ser la verdad.

Modelos cognitivos conductuales han venido explicando el mecanismo de la depresión como un problema en la forma de pensar (pensamientos distorsionados), de forma que el triángulo COGNICIÓN-EMOCIÓN-ACCIÓN, se ordena de forma que la cognición aparece en primer lugar como “causa” de distintos efectos: pensamos mal, por lo que nos sentimos mal y por lo tanto actuamos mal. También era válida la opción; pensamos mal, actuamos mal y por lo tanto nos sentimos mal. En muchas ocasiones se introduce un cuarto elemento que se torna en evidente causa, quedando el orden de factores de alguna de las siguientes maneras DESORDEN NEUROQUÍMICO-COGNICIÓN-EMOCIÓN-ACCIÓN ó DESORDEN NEUROQUÍMICO-EMOCIÓN-COGNICIÓN-ACCIÓN.

Este trabalenguas tiene gran importancia a la hora de establecer la intervención terapéutica; si consideramos que la causa de que la persona esté deprimida, está en su forma de pensar se intentará cambiar su forma de pensar. Si consideramos que la causa de sus problemas es una descompensación de sus niveles de serotonina, la carta de pastillas es amplia y variada, pero los platos estrella son la fluoxetina y la paroxetina (tienen algunos efectos secundarios, pero no deben ser importantes, en caso de que lo fueran; ya los habrían retirado… ¿no?).

Algunos terapeutas de escuelas denominadas sistémicas, llamaron la atención sobre algunas cuestiones durante la segunda mitad del siglo pasado (ideas que tomaron especial auge por los años 70). En primer lugar, en esta ecuación planteada en párrafos anteriores falta un elemento fundamental: EL CONTEXTO. En segundo lugar, consideraron que; si el modelo de causalidad lineal (es decir una causa produce un efecto, si eliminamos la causa eliminaremos el efecto) no es aplicable a las llamadas “ciencias duras” como la física, menos aplicable será a las “ciencias blandas” como la psicología, en la que no se pueden controlar todas las variables. Como alternativa se optó por una causalidad circular (en la que no hay causa y efecto si no distintos elementos que se relacionan y covarían).

El efecto a la hora de establecer intervenciones terapéuticas es, de nuevo, muy importante. Variar cualquiera de los elementos que intervienen en el sistema (que incluye a la persona que sufre), puede provocar variaciones en el resto de los elementos, por lo que las intervenciones se centraban en los elementos que podían variar con más facilidad (los elementos ACCIÓN y CONTEXTO). De forma que una nueva fórmula podría ser: ACCIÓN-COGNICIÓN-EMOCIÓN o ACCIÓN – EMOCIÓN- COGNICIÓN y si queremos incluir el fantasma neuroquímico; ACCIÓN-COGNICIÓN-SEROTONINA-EMOCIÓN (o cualquiera de las combinaciones que se nos ocurran). De manera que la forma que se había demostrado más efectiva para que la gente cambie, era conseguir que hiciera cosas distintas (y no que pensara cosas distintas): actúo mejor por lo que me siento mejor y pienso que soy mejor (por ejemplo).

Pues el caso es que el modelo psicológico-científico dominante acaba de hacer un descubrimiento ¿innovador?, y es que teniendo en cuenta el contexto y centrándose en la acción, los resultados son mejores y más rápidos, naciendo así la Activación Conductual. Que como ya tiene siglas (AC) mola mucho más y parece más moderno, aunque esto se lleve haciendo más de 60 años.

Un estudio reciente ha demostrado que la activación conductual tiene tan buenos resultados (puntuaciones en el test de Hamilton y el de Beck) como la medicación, pero más rápido y sin efectos secundarios.

Al margen de las disputas por cercar áreas de conocimiento y esta infantil rabieta de… “vosotros no fuisteis los primeros”. Lo importante es que ahora más gente con problemas va a ser tratada de forma más eficaz.

Estos mandamientos se resumen en uno:

SI QUIERES CAMBIAR ¡¡¡ACTÚA!!!

EL SÍNDROME DEL EMPERADOR O EL PODER EXPLICATIVO DE LA GENÉTICA

Resulta que acabo de leer algunas opiniones sobre la nueva enfermedad del ya de por sí extenso catálogo de patologías para amargarse la vida: “El Síndrome del Emperador”. Se trata de una etiqueta que se utiliza para diagnosticar a niños “tiranos”, que no atienden a normas, que ridiculizan y se comportan de modo agresivo con sus padres, llegando a la agresión física. Pues bien, al poco tiempo de acuñarse el término… ¡¡YA SABEMOS QUE TIENE ORIGEN GENÉTICO!! (ya tardaba).

Resulta que el psicólogo criminalista y profesor de la Universidad de Valencia Vicente Garrido, ha escrito el libro “Los hijos tiranos”, en el que resalta el componente biológico y el carácter genético de este síndrome, cuenta que “El sistema nervioso de estos chicos …por alguna razón tiene problemas para aprender las lecciones morales, para sentir empatía, compasión o responsabilidad. Y, como consecuencia de esto, tienen problemas para sentir culpa…”

No me resulta muy agradable la idea reduccionista de que es el sistema nervioso el que tiene dificultades para aprender, pero me resulta más desagradable el hecho de que en esta cita aparezca la sentencia de “por alguna razón” como única prueba científica (siento ser tan quisquilloso con el lenguaje).

Pues bien, no sé si Vicente Garrido conoce el dato de que este problema sólo existe en países desarrollados, y no en todos (parece que la mutación genética no ha podido producirse en ninguno de estos países). Javier Urra añade otro dato interesante, indicando que en niños de etnia gitana es imposible que un niño agreda a su padre (como una evidente prueba de la influencia del contexto cultural), de la misma manera en generaciones anteriores este fenómeno no se daba.

Otra afirmación interesante es que “en familias no marginales, el origen de este trastorno no está en los padres…muchos de estos padres no son permisivos, ni tampoco negligentes, y no provienen de un contexto marginal. Son de clase media y se han ocupado de sus hijos. Otra cuestión diferente es si podrían haberlo hecho mejor" Es decir que en familias no marginales el origen no está en los padres ¿en las marginales sí? Lo cierto es que el fenómeno se da mayoritariamente en familias de clase media, de modo que nos hemos encontrado con una extraña mutación genética que sólo se ha dado en algunos países desarrollados, en familias de clase media y de etnia no gitana, ¿curioso, no?

En consecuencia, que los padres que tienen este problema pueden olvidarse de intentar establecer límites a sus hijos o intentar inculcarle valores morales, ya que “su sistema nervioso no puede aprenderlos”, pero de todas maneras no desesperen; pronto aparecerá la pastilla que cure el Síndrome del Emperador, además siempre podemos acudir a la prevención: si está pensando en tener un hijo, mejor que nazca en la India o Afganistán y si no es posible, procure que su consorte pertenezca a la etnia gitana (ellos no son portadores del gen).